2023年春季我国多地出现甲型流感病毒流行。流感是第一个在全球范围内开展监测的传染病，主要经呼吸道传播。随着经济全球化和病毒的不断变异，流感具有极强的传播力，是严重危害人类健康的传染病之一。被称为抗甲流“神药”的奥司他韦，在临床中该如何合理使用呢？

了解一下 流感病毒

流感病毒属正黏病毒科，是单股负链分节段的RNA病毒。根据病毒内部的核蛋白和基质蛋白M1抗原性的不同，分为A(甲型)、B(乙型)、C(丙型)、D(丁型)4型，引起人体严重致病性的主要是甲型和乙型流感病毒。流感病毒感染严重者可诱发细胞因子风暴，导致脓毒症Sepsis、ARDS、休克及多脏器功能不全等并发症。

流感病毒分内外两层。内层为基质蛋白，外层包膜为脂质双分子层。镶嵌在外层的有两种突出表面的重要糖蛋白：柱状的血凝素（hemagglutinin HA）和蘑菇状的神经氨酸酶（neuraminidase NA），两者数量之比4：1~5：1，在发病机制上起关键作用。血凝素HA能诱导宿主产生保护性中和抗体，HA与宿主呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合，介导病毒颗粒以内吞方式进入细胞，病毒基因在细胞核内进行转录和复制，以出芽方式释放，再感染其他细胞。

神经氨酸酶NA蛋白参与子代病毒从细胞表面释放，也是主要的抗流感药物奥司他韦——神经氨酸酶抑制剂的靶蛋白。奥司他韦经口服后在体内转化为活性代谢产物羧酸奥司他韦，其羧酸结构可竞争性结合流感病毒表面的神经氨酸酶活性位点，进而改变神经氨酸酶的活性位点结构，从而抑制AN的切割作用，有效阻断流感病毒的出芽释放，使病毒的生命周期难以延续。临床研究表明，发病48h内使用奥司他韦对流感病例均有显著疗效，可缩短病程至少30%，降低并发症发生率，使甲型H1N1和H5N1重症病例病死率下降50%。此外，对于非肥胖和肥胖流感患者，代谢物奥司他韦羧酸盐的分布体积差异无统计学意义。因此，对于肥胖流感患者仅需按照标准剂量给药。

奥司他韦 如何使用

患流感后用药越早效果越好，应在流感症状48小时内开始用药，发病超过48小时的急诊重症及危重症患者仍需予以抗病毒治疗，疗程一般为5天，疗程结束后如果病情仍很严重，可考虑延长疗程至10~14天。

奥司他韦 不良反应

常见不良反应：胃肠道系统疾病：如恶心、呕吐；神经系统疾病：如头痛等；全是性疾病：如疼痛。其他不良反应：皮炎、皮疹、中毒性表皮坏死溶解、Stevens-Johnson综合征等；心律不齐；胃肠道出血；肝炎或肝酶升高；惊厥、谵妄、幻觉、梦魇、焦虑等。

奥司他韦 特殊人群如何使用

1、妊娠期妇女：在流感流行季节，妊娠女性或产后4周内出现流感样症状，或确诊流感后，不管病程长短，排除其他可能病因后，应尽快给予标准剂量的奥司他韦抗病毒治疗。免疫功能低下妊娠病例确诊流感后应尽早给予标准剂量奥司他韦抗病毒治疗，并适当延长治疗时间，同时需要警惕耐药性可能。一项前瞻性观察性研究表明，妊娠期间使用扎那米韦和奥司他韦对胎儿和妊娠是安全的，未发现明显不良妊娠结局。对奥司他韦上市后的资料分析显示，2128例妊娠流感病例使用奥司他韦抗病毒治疗，流产和早产发生率均低于同期孕妇（包括感染和未感染流感病毒的孕妇），胎儿的出生缺陷也与药物无关。

2、哺乳期妇女：奥司他韦及其代谢物仅少量随人乳排泄。对乳儿可能无毒性作用。哺乳期妇女需谨慎用药。

3、老年人：无需调整用药剂量。

4、肝功能不全者：对轻、中度肝功能不全患者用于治疗和预防流感时无需调整剂量。但用于严重肝功能不全患者的安全性和药代动力学尚未研究。我们常用改良的Child-Pugh分级标准作为肝脏储备功能量化的评估标准。改良的分级标准分A、B、C三级，分值越高，代表肝脏储备功能越差，C级不建议服奥司他韦。

5、肾功能不全患者需要根据肌酐清除率调整用药剂量。对于肌酐清除率>60mg/min无需调整剂量，30mg/min~60mg/min之间推荐30mg每日一次，10mg/min~30mg/min推荐30mg隔日一次。不推荐终末期肾功能衰竭（肌酐清除率小于10mg/min）的患者。慢性定期血液透析患者，可在透析前给与30mg，每次透析结束后再给与30mg剂量。腹膜透析的患者，建议在透析前给与30mg，以后每5天给药30mg治疗。

6、免疫力低下：有免疫功能低下等重症高危因素者，在起病48h内，立即启动抗病毒治疗；病程超过48h，亦需要给予抗病毒治疗。不管病程长短，均应及时启动抗病毒治疗；奥司他韦治疗无效时或者已使用奥司他韦预防仍然发病时，可使用扎那米韦代替；有条件时进行奥司他韦耐药性检测。

奥司他韦 耐药性

现有的临床研究数据显示，约1%~1.5%的A（H1N1）pdm09分离株对奥司他韦具有耐药性，主要是由于神经氨酸酶蛋白中的H275Y突变所致，而对于A（H3N2）型和乙型流感病毒菌株，奥司他韦的耐药性一直在较低水平。对于免疫功能低下的流感病例，奥司他韦在治疗早期即可能产生耐药性。

奥司他韦 用药期间注意事项

1、食物不影响药物疗效，如果服药后出现胃部不适，可以将药物与食物同服。

2、奥司他韦可抑制减毒活疫苗，从而减弱疫苗疗效。在开始使用奥司他韦前2周内或停用本药后48小时内应避免接种流感减毒活疫苗。接种灭活流感疫苗无时间限制，不受奥司他韦的影响。

3、奥司他韦对流感病毒以外的其他病原体引起的疾病无效。应警惕继发性细菌感染的可能，并进行适当治疗。

4、奥司他韦仅在用药期间发挥流感预防作用，不可取代流感疫苗。

参考文献

[1] 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童流感诊断与治疗专家共识(2020年版)[J].中华实用儿科临床杂志.

[2] 中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,中国急诊专科医联体等.成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识(2022版).

[3] Dunstan HJ,Mill AC,Stephens S,et al.Pregnancy outcome following maternal use of zanamivir or oseltamivir during the 2009 influenza A/H1N1 pandemic:a national prospective surveillance study[J].BJOG,2014,121(7):901-906.DOI:10.1111/1471-0528.12640.

[4] Wollenhaupt M,Chandrasekaran A,Tomianovic D.The safety of oseltamivir in pregnancy:an updated review of post-marketing data[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf,2014,23(10): 1035-1042.DOI:10.1002/pds.3673.

[5] 陈飞燕,陈友海.磷酸奥司他韦辅助治疗儿童流行性感冒的临床观察[J].现代诊断与治疗杂志,2020,31(6):878-880.

[6] 张冉冉,姜彩肖等.2010-2020年度河北省流感样病例流行特征和趋势分析[J].疾病监测,2022,12.30，37(11):1429-1435.